Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que se asocia con muchas otras condiciones médicas como depresión, artritis psoriásica y síndrome cardiometabólico.
La psoriasis afecta a más de 60 millones de adultos y niños en el mundo. Tiene una distribución desigual entre las distintas regiones geográficas y ocurre de forma más común entre las personas de raza blanca.Griffiths
Etiología
La patogénesis de la psoriasis es multifactorial e incluye a la genética como el contribuyente principal, sobre todo en pacientes con inicio temprano de la enfermedad (<40 años).
La heredabilidad se ha estimado hasta en 60–90%. Se han identificado más de 60 loci que confieren susceptibilidad.
Muchos de los genes señalados como factor de riesgo se relacionan con la presentación de antígenos (HLA-C y ERAP1), la señalización de NF-kappa B (TNIP1), la vía del interferón tipo 1 (RNF113 y IFIH1), el eje IL-23/Th17 (IL23R, IL12B y TYK2) y la función de barrera de la piel (LCE3). Esto sugiere que existe una compleja interacción entre las células T, las células dendríticas y los queratinocitos que subyace a la fisiopatología de la psoriasis.Raharja
Además, se sabe que algunos factores ambientales causan una exacerbación de los síntomas, incluyendo la obesidad, el estrés, los medicamentos, los beta-bloqueadores, el tabaquismo y el litio.Raharja
Fisiopatología
A grandes rasgos, la psoriasis consiste en una interacción patológica entre las células de la piel, las células inmunológicas y una variedad de moléculas de señalización, interacción que es activada por estímulos ambientales.
En la psoriasis se presenta una respuesta inmunológica celular, en la cual las células T tipo 1 (TH1) y tipo 17 (TH17) son activadas por la IL-12 e IL-23 que secretan las células presentadoras de antígenos localizadas en la piel. Por medio de varias citocinas, estas células causan un estado inflamatorio crónico y alteran la proliferación, diferenciación, apoptosis y angiogénesis en la epidermis.Hugh
Desde el punto de vista histológico, la psoriasis se caracteriza por la presencia de hiperplasia de la epidermis; acumulación de células inflamatorias en la dermis, particularmente neutrófilos y linfocitos T; y dilatación y proliferación de los vasos sanguíneos de la dermis. El aumento de la vascularización de la dermis se debe a factores angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV), cuyos niveles se encuentran elevados en las placas psoriásicas. La interacción con el FCEV es modulada por el factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés), una citocina proinflamatoria clave en la psoriasis. Otras alteraciones histológicas que se observan son el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar y la papilomatosis dérmica.Alfonso
Presentaciones clínicas
La psoriasis se manifiesta en diversas formas, que incluyen psoriasis en placas, flexural, guttata, pustular o eritrodérmica.
La forma más común es la psoriasis en placas, que se presenta con placas bien delimitadas, de color rosa salmón y con descamación plateada blanquecina, de distribución típicamente simétrica y que aparecen en superficies extensoras, sobre todo en codos y rodillas, en el tronco y el cuero cabelludo. Puede presentarse el signo de Auspitz, que consiste en puntos hemorrágicos que aparecen tras el desprendimiento de las placas.Raharja
La psoriasis flexural se presenta sin muchas escamas y puede afectar la piel de las axilas, así como las zonas submamaria y genital. Por su parte, la psoriasis guttata causa una erupción aguda y simétrica de pequeñas pápulas o placas, que afectan principalmente al tronco y extremidades, y que suelen ser precedidas por infección estreptocócica. Esta variante puede anteceder la aparición de psoriasis en placas. En los casos raros de enfermedad severa y descontrolada, la psoriasis puede causar una erupción eritematosa diseminada (eritrodermia), que puede poner en riesgo la vida debido a complicaciones potenciales como hipotermia, el riesgo de infecciones, lesión renal aguda e insuficiencia cardíaca.Raharja
El fenómeno de Koebner describe la aparición de la psoriasis en áreas de piel afectadas por traumatismos. Hasta 50% de los pacientes pueden desarrollar psoriasis ungueal, que puede manifestarse como indentación de las uñas, onicolisis, decoloración del lecho ungueal, distrofia e hiperqueratosis subungueal.Raharja
Comorbilidad
Las enfermedades comórbidas de la psoriasis incluyen artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, cáncer, depresión, enfermedad del hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico (o componentes del mismo) y trastornos cardiovasculares, que contribuyen sustancialmente al grado de afectación y la mortalidad en los pacientes.
Al igual que sucede con otras enfermedades inflamatorias crónicas, la esperanza de vida de los pacientes con psoriasis se reduce considerablemente, siendo las enfermedades cardiovasculares las que más contribuyen.Boehncke
La asociación de enfermedades comórbidas con la psoriasis puede deberse a similitudes en la base genética de estas enfermedades, aunque esta asociación todavía está en debate.Boehncke
Se ha propuesto la denominada "marcha psoriásica" para explicar el aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con psoriasis grave. Según este concepto, la psoriasis es un estado de inflamación sistémica, que induce resistencia a la insulina. Esta resulta en una menor liberación de factores vasodilatadores como el óxido nítrico, y la rigidez vascular derivada se asocia con la expresión de moléculas de adhesión y proporciona la base para la formación de placas de ateroma.Boehncke
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente se realiza con base en a hallazgos clínicos y rara vez se utiliza la biopsia cutánea para diagnosticar la psoriasis.
El índice de Severidad y Área de Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés) se ha utilizado para cuantificar la gravedad de la enfermedad en términos de eritema, infiltración o grosor, descamación y extensión de las lesiones en pacientes con enfermedad generalizada. Más recientemente, se han desarrollado puntuaciones más fáciles de usar, como la evaluación global de la psoriasis (PGA, por sus siglas en inglés) o la evaluación global del médico mediante el sistema Lattice (LS-PGA, por sus siglas en inglés), para su uso en la práctica clínica de rutina.Boehncke
Se debe realizar un examen completo del cuerpo, en particular en áreas como genito-anal, periumbilical y retroauricular, cuero cabelludo y uñas, para detectar la presencia de psoriasis.Boehncke
El historial del paciente debe incluir antecedentes familiares y los posibles factores desencadenantes, como infecciones actuales o la toma de medicamentos. También se debe preguntar sobre la afectación de las articulaciones, ya que hasta el 30% de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis psoriásica.Boehncke
Se pueden utilizar instrumentos de detección de psoriasis, como el cuestionario de detección y evaluación de artritis psoriásica (PASE, por sus siglas en inglés), el cuestionario de detección de artritis psoriásica de Toronto (ToPAS, por sus siglas en inglés) y la herramienta de detección epidemiológica de psoriasis (PEST, por sus siglas en inglés), para ayudar en el diagnóstico. En casos de psoriasis grave, es obligatorio realizar pruebas para detectar trastornos metabólicos, cardiovasculares y de salud mental.Boehncke
La psoriasis muestra cambios histopatológicos característicos en casi todos los tipos de células cutáneas. Sus características distintivas incluyen acantosis epidérmica (engrosamiento de las capas viables), hiperqueratosis (engrosamiento de la capa córnea) y paraqueratosis (núcleos celulares presentes en la capa córnea). Las crestas epidérmicas se elongan marcadamente, y en la dermis, los vasos sanguíneos dilatados y contorsionados se extienden hasta las puntas de las papilas dérmicas. Se observa un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos T dentro de la dermis y la epidermis, y un aumento en el número de macrófagos, mastocitos y neutrófilos que se acumulan en la epidermis, formando las llamadas pústulas de Kogoj o microabscesos subcórneos, también conocidos como microabscesos de Munro.Boehncke
Los diagnósticos diferenciales más comunes de la psoriasis incluyen tiña del cuero cabelludo y tiña corporal, dermatitis seborreica (afectación del cuero cabelludo, rostro y pecho) y eczema de varias causas (dermatitis atópica, dermatitis alérgica o irritante). Los diagnósticos diferenciales menos comunes incluyen liquen plano (afectación de las mucosas, alopecia cicatricial y picazón intensa), pitiriasis rosada (que generalmente se resuelve en unas pocas semanas), pitiriasis rubra pilaris, sífilis secundaria (especialmente en casos de psoriasis guttata) y linfoma cutáneo.Boehncke
Tratamiento
Las terapias tópicas como los glucocorticosteroides, derivados de la vitamina D o combinaciones de ambos, suelen ser suficientes para tratar la enfermedad leve.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina se utilizan para sitios difíciles de tratar, como las áreas intertriginosas o la cara. La practicidad, la conveniencia y los efectos adversos como la irritación de la piel limitan el uso de los medicamentos tópicos.Boehncke
En cuanto a los fármacos sistémicos convencionales, estos presentan interacciones farmacológicas y toxicidades acumulativas en los órganos. Sin embargo, con un monitoreo adecuado, la mayoría de ellos se pueden usar para el tratamiento de mantenimiento de la psoriasis.Boehncke
Actualmente, existen varios medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis. Su eficacia para la terapia a corto plazo parece ser mejor que la de los fármacos sistémicos convencionales. Además, los biológicos se utilizan para el tratamiento a largo plazo porque no hay evidencia de toxicidad acumulativa o interacciones farmacológicas. Aunado a esto, tienen un buen perfil de seguridad, con solo un pequeño aumento en las infecciones oportunistas.Boehncke
Prevención
No hay ninguna manera de prevenir la psoriasis. Aunque se conocen algunas situaciones que agravan la psoriasis, los brotes son, con frecuencia, imprevisibles.
Lo mejor que se puede hacer es:Saz
Mantener un modo de vida equilibrado
Mantener un peso estable
Evitar el tabaco
Tratar precozmente las infecciones cutáneas
Reducir al mínimo el estrés
Evitar el consumo excesivo de alcohol
Seguir una alimentación equilibrada
Evitar los fármacos que agravan la psoriasis (por ejemplo litio, bloqueadores betaadrenérgicos, antipalúdicos, interferón y reducciones graduales rápidas de las dosis de corticoides sistémicos).
